Zorgpad versterkt effectiviteit

Om goede astma- en COPD-zorg te kunnen leveren, is het makkelijk als je elkaar kent, stelt gespecialiseerd verpleegkundige longen José Brummelhuis (Evean Zorg), werkzaam in de thuiszorg. Het Landelijk zorgpad COPD-longaanval met ziekenhuisopname van Long Alliantie Nederland (LAN) – waaraan zij meewerkte – creëert de goede voorwaarden daarvoor, stelt ze.

Brummelhuis is zeer te spreken over wat het zorgpad mensen met COPD en haarzelf en haar collega’s brengt. Het zorgpad beschrijft de zorg die tijdens de opname, na ontslag en structureel wordt gegeven aan patienten met COPD in de eerste lijn en die zijn opgenomen in het ziekenhuis door een longaanval (zie www.longaanval.nl).

Dit creeert continuiteit in de zorg, stelt ze. Het kan heropnamen voorkomen, doordat de patient meer ziekte-inzicht krijgt. Ook zorgt het dat verergering van klachten snel wordt herkend, zodat vroegtijdig kan worden gehandeld.

Samenwerking

“Het belangrijke gevolg van het zorgpad is dat nu veel meer sprake is van samenwerking”, zegt Brummelhuis. “Er is nu tweemaal per jaar overleg met de praktijkondersteuner van de huisarts (POH) en met de longverpleegkundige in het ziekenhuis en in de eerste lijn. We bespreken casuistiek, nieuwe medicatie, zaken die in de regio spelen, en we nodigen andere professionals uit die betrokken zijn bij de zorg voor de patient om over hun werkperspectief te vertellen, bijvoorbeeld de ergotherapeut. Bovendien – en ook dat is heel positief – neem ik deel aan het multidisciplinair overleg in het ziekenhuis.

Soms wordt een patient na een opname voor longrevalidatie doorverwezen naar het transitorium of het verpleeghuis en na het traject daar weer bij ons aangemeld. Dan weten we dus meteen wat er speelt bij zo’n patient en hebben we direct weer persoonlijk contact om de vervolgzorg goed in te richten. Natuurlijk wordt ook altijd gerapporteerd aan de huisarts, die immers voor de eerstelijnszorg de hoofdbehandelaar blijft. In sommige gevallen overleggen wij ook, bijvoorbeeld als de patient zegt niet nogmaals te willen worden opgenomen. Dan regelen we in goed overleg hoe de zorg voor de patient verder moet worden vormgegeven.”

Huisbezoek

Met het zorgpad heeft de verpleegkundige in de thuiszorg een belangrijke rol, ook onderscheidend van de POH. “De huisarts is natuurlijk de eerste zorgprofessional waar de patient terechtkomt”, zegt Brummelhuis. “Hij heeft immers een klacht, geen diagnose. De huisarts doet onderzoek, de patient krijgt een longfunctie- en eventueel een allergietest en er volgt een diagnose. De huisarts schrijft dan overeenkomstig de NHG-Standaard medicatie voor. De rol van de POH in dit stadium is uitleg aan de patient over de diagnose, medicatie en leefstijladvies. Zijn de klachten ondanks die medicatie niet onder controle te brengen, dan volgt verwijzing naar de tweede lijn, naar de kinderarts of longarts dus. Bij ontslag wordt de patient bij ons aangemeld en breng ik als gespecialiseerd verpleegkundige longen een huisbezoek. Soms constateer ik dat aanpassingen in de woning nodig zijn en doe ik daar voorstellen voor. Of iemand met astma in aanmerking komt voor biologicals is aan de longarts. Een huisbezoek kan daarbij aanvullende informatie geven over bijvoorbeeld correct opvolgen van de voorgeschreven behandeling en therapietrouwheid. Ook heb ik oog voor eventuele psychosociale problemen of verslavingsproblemen bij de patient. Zo’n huisbezoek heeft enorme meerwaarde. Als je bijvoorbeeld schimmelgroei ziet, weet je dat dit een trigger kan zijn. En als je ziet dat medicatie achter in het keukenkastje staat, weet je dat die niet driemaal daags wordt gebruikt. Zulke informatie krijg je niet op een spreekuur.”

Onderscheidende rollen

Brummelhuis stelt dat de informatieoverdracht vanuit het ziekenhuis om in dit stadium de patiënt effectief te kunnen ondersteunen goed is. “De ontslagbrief naar de huisarts gaat altijd direct naar ons in cc”, zegt ze. “We zijn dus op de hoogte van de onderzoeken, diagnostiek en behandeling en veelal ook de voorgeschiedenis van de patiënt. Is informatie onduidelijk of ontbreken bijvoorbeeld gegevens zoals uitslagen van allergietesten, dan volstaat overleg met de POH of longpoli, telefonisch of per mail. Dat is het voordeel als je elkaar kent.” Van overlap in haar werk en dat van de POH voor de patiënt is veelal geen sprake, stelt Brummelhuis. “We behandelen beiden onze eigen categorieën patiënten”, verduidelijkt ze. “Als gespecialiseerd verpleegkundige longen zie ik vooral de COPD-patiënten die complexe zorg nodig hebben. De POH is meer een generalist en voelt zich daarom bijvoorbeeld ook niet in alle gevallen vertrouwd met uitleg over vernevelaars of over zuurstoftoediening. Ze verwijst ook wel eens naar ons als de mantelzorger van de patiënt overbelast is of als sprake is van andere problemen die zij niet kan oplossen.”

Geen concurrentie

Het is anders als in de huisartspraktijk sprake is van een POH specifiek voor astma en COPD. “Dan is het kennisniveau duidelijk hoger”, zegt Brummelhuis. “Dan kan het zo zijn dat onze inzet minder snel nodig is. Voordat we in het verlengde van de ontwikkeling van het zorgpad veel meer contact hebben gekregen met elkaar, kon wederzijds nog wel eens sprake zijn van het idee van landjepik. Maar nu we elkaar en elkaars werk veel beter kennen, is van een gevoel van concurrentie tussen beide beroepsgroepen beslist geen sprake meer. En als de patiënt op enig moment wordt verwezen naar het ziekenhuis, komt hij in het verlengde daarvan vaak toch alsnog
bij ons in beeld.” De kern van de samenwerking tussen de POH en de gespecialiseerd verpleegkundige longen is dat beiden goede afspraken maken over wat ze van elkaar kunnen verwachten. “Recent bijvoorbeeld was sprake van een patiënt met een zeer beperkte mobiliteit. In goed overleg tussen alle betrokken partijen hebben we toen besloten dat wij die patiënt gaan volgen.”

Klein beginnen

Een belangrijke kanttekening bij het verhaal van Brummelhuis is dat zij werkzaam is in de thuiszorg. Doel van het landelijk zorgpad is te voorkomen dat patiënten worden heropgenomen. De inzet van een gespecialiseerd verpleegkundige in de thuiszorg is hierbij van grote meerwaarde, vanwege diens rol in de terugkoppeling naar de behandelend arts. Dit is in veel regio’s in het land nog niet goed geborgd. Het wekt dan ook geen verbazing dat Brummelhuis zegt via de LAN terug te horen dat van een zo goed werkend zorgpad als in haar regio nog niet overal in het land sprake is. “Er is dus zeker nog winst te behalen”, zegt ze. “Omdat wij een gericht project hebben gedaan, was sprake van een projectleider die de kar trekt. Dat helpt ook om het goed van de grond te krijgen.” Gevraagd welk advies ze heeft voor andere regio’s zegt Brummelhuis: “Begin klein, zoek elkaar op. Tijdens workshops die ik verzorg over het zorgpad hoor ik soms dat mensen jaloers zijn hoever wij hierin zijn. Ik deel daarom graag de informatie die wij beschikbaar hebben en nodig mensen uit om eens met ons mee te lopen. Op de site van de Long Alliantie Nederland staat ook veel informatie.”

Bron: PUF, jaargang 3 - nummer 4